Wie das Versicherungsjournal berichtet, kann sich eine gesetzliche Krankenversicherung nicht auf Leistungsfreiheit stützen, wenn der Mitarbeiter dem Mitglied eine bestimmte Leistung zusagt. In einem Urteil vom 18. Dezember 2012 wurde genau solch ein Fall unter dem Az.: 12 U 105/12 beim Oberlandesgerichts Karlsruhe verhandelt.
Die Krankenkasse führte vorab ein Beratungsgespräch mit der Klägerin durch, nachdem sie zu dieser Kasse wechselte. Der Mitarbeiter sicherte der krebskranken Klägerin, die sich naturheilkundlich behandeln ließ, eine Übernahme von Behandlungskosten zu. Nach seinen Angaben soll die Kasse sogar Leistungen für Vitamine, Mineraltabletten oder Nahrungsergänzungs-Mittel übernehmen. Damit hat der Mitarbeiter der gesetzlichen Krankenversicherung zu viel versprochen, was eine gesetzliche Krankenkasse in einem normalen Umfang auch in der Regel überhaupt nicht leistet. Die Klägerin hatte zu einem späteren Zeitpunkt Belege bei dieser Kasse eingereicht, im Glauben, dass sie dafür eine Erstattung erhält. Der Mitarbeiter wollte den Fehler vor dem Arbeitgeber (Krankenkasse) verstecken. Er zahlte sogar erst einmal aus dem eigenen Portemonnaie an die Kundin der Krankenversicherung. Doch irgendwann konnte er sich die Zahlungen an das Mitglied nicht mehr leisten. Dann ist die Angelegenheit letzten Endes aufgefallen. Ob der Mitarbeiter jedoch noch weiterhin bei der Krankenkasse arbeitet ist nicht bekannt. Er verweigerte die Zahlung an die Klägerin, über eingereichte Belege naturheilkundlicher Behandlungen und Naturheilmittel. Diese wurden von der Klägerin vorab bereits bezahlt.
Die gesetzliche Krankenkasse steht in der Pflicht ausführlich zu beraten
Eine Krankenversicherung Beratung des Mitarbeiters war laut der Kasse völlig lebensfremd. Eine Zusage hinsichtlich dieser Behandlungen hätte er nie treffen dürfen. Die Klägerin sollte dies in der Regel wissen, da die allgemeinen Leistungen einer gesetzlichen Krankenkasse bekannt seien. Sie hätte nicht darauf vertrauen dürfen, so die Kasse.
Entscheidung des Oberlandesgerichts Karlsruhe
Das Oberlandesgericht in Karlsruhe sah die Sache doch etwas anders als die Krankenkasse. Denn dort bekam die Klägerin Recht und die ausstehenden Beträge der Versicherten sind somit zu erstatten. Das Gericht ist der Meinung, das Krankenversicherer eine zutreffende Beratung leisten müssen. Sie stehen damit in der Pflicht bei ihren Versicherten und sollten über Rechte und Pflichten aufklären. Auskünfte sind unmissverständlich, klar, eindeutig, vollständig und richtig zu erteilen.
Der Öffentlichkeit ist der Leistungsumfang einer gesetzlichen Rahmen nicht bis ins Detail bekannt. Denn das Sozialversicherungs-Recht sowie die Sozialversicherungs-Bereiche und der Leistungsumfang sind sehr umfangreich. Die Meinung der Kasse kann nicht bestätigt werden, da es einem Patienten nicht zuzumuten ist, dass er sich mit allen diesen Dingen auskennen muss. Schließlich ist der Patient ja nicht der Mitarbeiter der Krankenkasse. Niemand kann etwas dafür, wenn der Mitarbeiter falsche Aussagen trifft. Die Klägerin erhielt zu Beginn einen Ausgleich der Zahlungen und dann auf einmal nicht mehr. Wie soll man das auch verstehen? Als die Dame weiter Rechnungen einreichte, wurde ihr gesagt, das System würde umgestellt werden oder die Einarbeitung neuer Mitarbeiter wäre dazwischen gekommen. Die Kasse musste die noch ausstehenden Beiträge zahlen. Revision wurde erst gar nicht zugelassen.